ブラウザーの文字サイズを最小にしてから、 このオーダーシートを印刷し、下記事項全てを必ずご記入のうえ、ＦＡＸしてください。 ＦＡＸ送信先：０２０−４６６７−０１５８（又は０３−３４６８−３９９５，２４時間受付） ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 　　　　　　　　　　　■■■　韓国新薬メシマコブＦＡＸオーダーシート（テキストバージョン）　■■■ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜お申込日　　西暦２０　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- お 名 前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜生年月日　　西暦　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ｔ Ｅ Ｌ　（　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　　｜Ｆ Ａ Ｘ　（　　　　　　）　　　　　　− -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- e-mail(受注確認メール宛先／確認メール不要・無い場合記入不要) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 携帯電話　（　　　　　　）　　　　　　− -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ご住所　　〒 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ お申込者住所以外でお受取りの場合には以下にご記入ください。 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ｔ Ｅ Ｌ　（　　　　　　）　　　　　　−　　　　　　　　｜Ｆ Ａ Ｘ　（　　　　　　）　　　　　　− -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ご住所 〒 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ お届け希望時間選択（複数指定可）　　□指定なし　□午前中　□12-14時　□14-16時　□16-18時　□18-21時　 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ お支払　　　　□現金振込・・・入金確認後の発送になります。振込手数料はご負担ください。 方法選択　　　　（振込先：三菱東京UFJ銀行/大森駅前支店/普通/４５７６５２８/アレース株式会社） 　　　　　　　□代引き(現金のみ／ヤマト宅急便コレクトまたは佐川e-コレクト＜宅配業者選択不可＞) ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ お申込商品　　お申込み欄にチェックをご記入ください。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | お申込み | 商品ＮＯ． | 　　商　　　品　　　名　　　| 　　　　特　　　　　　　典　　　　 | 　金　　　額　 | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | 　　　　 | 　１１１　 | Mesima Capsule 　　　　　　 | ＋　４６カプセル（１０,１７１円分）| 　３９,８００　| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | 　　　　 | 　１１２　 | Mesima Capsule × ２箱セット | ＋　９６カプセル（２１,２２７円分）| 　７９,６００　| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | 　　　　 | 　１１３　 | Mesima Capsule × ４箱セット | ＋１９４カプセル（４２,８９６円分）| １５９,２００　| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | 　　　　 | 　１２１　 | Mesima-Ex 　　　　　　　　　| ＋　２３包（１０,１７１円分）　　　| 　３９,８００　| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | 　　　　 | 　１２２　 | Mesima-Ex × ２箱セット　　　| ＋　４８包（２１,２２７円分）　　　| 　７９,６００　| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | 　　　　 | 　１２３　 | Mesima-Ex × ４箱セット　　　| ＋　９７包（４２,８９６円分）　　　| １５９,２００　| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ☆★☆　消費税込み、送料・代引き手数料は全て無料です。　☆★☆ その他ご連絡事項等 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- アレース株式会社　御中 ホームページ上の規約を承認の上、上記のとおり申し込みます。 ご本人自署及び押印 印 ----------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 秘密保持の観点から、この申込書を弊社が受信後、電話・ＦＡＸでの受注確認連絡をお客様にさしあげておりません。 （弊社からの受注確認ＦＡＸが人目に触れる可能性がある為です。商品の性格上、ご理解ください。） 弊社からの受注確認連絡が必要なお客様は恐れ入りますが上記e-mail欄にメールアドレスをご記入頂く(読めないと送れません)か、 ＦＡＸではなくメールオーダーページからメールでご注文ください。 （メールアドレスが記載されたＦＡＸ申込書受信・ご注文メール受信の場合、営業日で48時間以内にメールでご連絡致します。） 　　****************　韓国新薬メシマコブ「MESIMA」のホームページ　http://super.s206.xrea.com/　****************